Gjesteblogg: Sykehusliv – hvordan bør vi kommunisere?

I et sykehus foregår mange av de mest sentrale aktivitetene ansikt til ansikt med en pasient.

Så skal vi også samarbeide med mange andre. For kommunikasjon mellom leger har vi tradisjonelt to systemer:

  •  Synkron kommunikasjon som lyd, der mottaker avbrytes med det samme: Calling
  •  Asynkron kommunikasjon som ren tekst, som er papirbasert og tar tid å sende: Brev

Jeg har nå arbeidet noen år på ett av norges aller minste sykehus, der mye av arbeidstiden brukes til å kommunisere med, prøve å få kontakt med kolleger på større sykehus noen timer vekk.

Kantinepraten går ofte om hvordan dagens system er frustrerende. Litt karikert:

Calling hindrer mottaker i å arbeide konsentrert med arbeidsoppgaver som krever vedvarende konsentrasjon.

Oppringninger under poliklinikkene er uheldig for kvaliteten på arbeidet og for pasientens opplevelse. Oppringninger i previsitten sinker og kan stresse overlegen som får telefonen, og forsinker dessuten dagsplanen for sykepleiere, turnusleger og andre leger som er med på visitten. Resultatet blir av og til at mottaker ikke rekker eller nedprioriterer å svare callingen, for eksempel midt under prosedyrer eller viktige, vanskelige samtaler ansikt til ansikt. Dette sinker den som ringer, som ofte blir sittende mange minutter for å prøve å få tak i en person som kan svare på spørsmål: Calling er nemlig den eneste muligheten for å få svar samme dag.

Brev tar tid og inneholder bare tekst.

Brev er fremdeles standardmetoden for kommunikasjon mellom ulike enheter.  Det finnes elektroniske overføringer her og der, men de fleste beskjeder som skal ut av huset og inn til huset skal skrives ut av en sekretær og deretter godkjennes av ansvarlig lege. Så sendes det med vanlig post, så scannes det på neste sykehus. Dette tar tid, ofte noen dager.

Min erfaring er at mange henvendelser har en hastegrad et sted midt mellom calling og brev: Vi vil gjerne ha et kvalifisert svar i løpet av noen timer eller en-to dager, men det haster på ingen måte på minuttet.

Det har skjedd mye med kommunikasjonsteknologi siden brevet og callingen ble oppfunnet.

Mer spennende enn å klage på nåværende system er å diskutere hva som ville være det ideelle systemet la oss si fem eller ti år frem.

Raskt, pålitelig, men samtidig noe som skjermer ansikt-til-ansikt-tid: Hvordan bør systemet  bygges opp?

Selv har jeg ingen sikre svar. En liten erfaring: Med noen samarbeidspartnere har ‘gule lapper’ i DIPS fungert svært godt. Dette er små ekstrameldinger som kobles til en pasient i journalsystemet DIPS uten at det havner i hovedjournalen. Hvis jeg skriver ‘Ønsker råd. Rask poliklinikk hos dere eller er videre plan opplagt?’ vil denne meldingen dukke så opp i mottakers innboks i journalsystemet. Denne løsningen forutsetter felles journalsystem så mottaker kan lese seg opp om historier, og en mottaker som sjekker innboksen sin på pålitelig vis.

Jeg vet at leserne av denne bloggen er en intelligent og kreativ gjeng: Hva tenker dere?

(Bio: Martin Aasbrenn, @maasbrenn er lege i spesialisering i indremedisin)

  • E-brev som sendes umiddelbart, foreslår @OJNilsen på Twitter.

    Diskuterte samme tema i en matpause her, e-brev ønsket også der.
    Kan vi da få til å bruke smarttelefonliknende kameraer, så vi kan vedlegge et EKG, en video, et bilde av en hudforandring?

  • Tomas Nordheim Alme

    Synes du oppsummerer ganske godt en kommunikasjonshverdag på sykehus. Når det gjelder valget mellom synkron og asynkron kommunikasjon (dvs telefon eller brev/ebrev) gjelder den problemstillingen også mellom sykehus og behandler utenfor sykehus, typisk fastlegen. Egen erfaring indikerer at det er nokså formidabelt hvor effektivt man kan løse en problemstilling dersom man får tak i rette vedkommende til rett tid. Ved et lite lokalsykehus har man den smådriftsfordelen at man stort sett ved HVEM som kan svare, enten man jobber ved sykehuset, eller er fastlege utenfor. Mange henvisninger er spart ved treffsikre telefonhenvendelser, men det innebærer en forstyrrelse for den som er i mottakende ende. På større sykehus og i storbysammenheng mister man fort den oversikten. Man aner ikke hvem man skal kontakte, ofte ikke en gang hvilken enhet som har ansvaret. Da vil alle telefoner måtte rutes til vakthavende, som på ingen måte behøver å være «rett adresse» for en slik god og rask avklaring. Det ville vært spennende å se studier på hvor mange henvisninger og innleggelser som kunne vært unngått med kontakt mellom «rette parter» til rett tid.

    Nå fokuserer du på internkommunikasjon, som har mye av det samme ved seg, men som man kunne tenke seg burde være enklere å løse, siden alle jobber under den samme arbeidsgiver.

    Du nevner «gule lapper» i it-systemet som en mulig mekanisme – og jeg er på mange måter enig med deg. «Gule lapper»-funksjonen gir en enorm frihet til å gi ustrukturerte beskjeder på en rask og enkel måte. Ulempen er at friheten må være under ansvar. En henvisning er en formell handling, med lovverksregulering, frister, konsekvenser for innsynsrettigheter osv. Hva skjer dersom jeg skriver «henvisning» på en gul lapp? Det eneste som er sikkert, er at innebygd funksjonalitet for å håndtere henvisningsflyt er kortsluttet, med potensiell sikkerhetsrisk for pasienten som resultat. «Gule lapper» er ikke journal. Brukeren må være seg det bevisst, og det er dessverre ikke tilfelle alle steder i dag. Dette er ikke et argument mot denne funksjonaliteten, men et moment vi må ha med oss når vi vurderer bruken av det.

    I min nåværende arbeidshverdag er jeg en storforbruker av Microsoft Lync. Det er en direktemeldingstjeneste (a la Messenger) hvor jeg kan chatte, konvertere til lyd og eller videosamtale, dele skjermen min, lage planlagte eller adhoc-konferanser og også ringe ut eller bli oppringt utenfra (ip-telefoni). Lync er koblet til min kalender i MS Outlook. Når jeg har møte, vises min status som rød. Jeg kan slå Lync helt av, eller sette på «ikke forstyrr». Når jeg er «grønn» betyr det at jeg kan forstyrres.

    Jeg tror lync-lignende løsninger (direktemeldingstjenester med tilstedeværelsesfunksjon) er en quick-win for norske leger. Ikke i et 10-årsperspektiv, kanskje bare i løpet av de neste årene. Timeboken i journalsystemet kan synkroniseres (anonymt) med min jobb-kalender (Outlook) som så viser korrekt status når jeg har poliklinikk, går visitt, opererer eller sitter i møte. Samtaler jeg ikke tar i mot, sendes som mail til epostboksen min. Når jeg ønsker kontakt med deg Magnus kan jeg se om du feks står og opererer. Da kan jeg kanskje vente til siden evt sende deg en mail.

    Selvfølgelig er dette ikke problemfritt. På samme måte som med vanlig epost, innebærer Lync en sikkerhetsrisiko. Om jeg for eksempel deler skjermen min på Lync og viser frem en pasientjournal, hvordan skal da innsyn logges i pasientens journal? Om jeg ønsker at du skal titte på en pasient, hvordan skal jeg kunne gjøre det uten å oppgi pasientid (navn og eller nummer) som igjen da per definisjon er «på avveie».

    EN løsning kan være å lage en innebygd direktemeldingstjeneste i epj-løsningen som håndterer blant annet utfordringene knyttet til innsynslogging, adgangskontroll og sensitive opplysninger. En slik løsning kan kombineres med en «finn frem»-tjeneste, basert på en intern tjenestekatalog. Ved å klikke deg inn på den problemstillingen du ønsker bistand til, ledes du til den eksperten som med høyest sannsynlighet kan gi deg det mest presise svaret. Slik løser du både spørsmålet om HVEM du skal ha tak i, og HVORDAN («Dr X er opptatt frem til kl 15. Du kan sende en epost…»….). Tekniske løsningen er imidlertid bare halvparten av svaret. Den andre halvparten har med hvordan vi velger å organisere oss. Hva skjer med helsevesenet dersom man innfører verktøy som gir oss enklere tilgang til å forstyrre hverandre. Blir vi mer forstyrret, og blir vi forstyrret på en mer eller mindre hensiktsmessig måte? Dagens organisering av helsevesenet, med tusenvis av autonome enheter som sammen, men uten noen form for koherent styringsmekanisme, skal tilby én, sammenhengene helsetjeneste til borgerne er neppe klar for dette. Uten et slikt felles målbilde og en organisering som står i samsvar, vil nye it-verktøy med stor sannsynlighet bli suboptimaliseringsverktøy, dvs nye måter å gjøre ting enda litt mer tungvinte enn de allerede er. Akkurat det opplever jeg at helsetjenesten ikke trenger mer av……

    • Min store frykt i dette feltet er at man lager et verktøy som ender opp med å gjøre ting vanskeligere, med enda flere usikre innbokser i omløp. Tror også dette er mer et kultur- og organiseringsspørsmål enn et egentlig teknisk spørsmål.

      Det er mange tråder å spinne videre på, drar opp noen:
      1) Man kan løse en problemstilling effektivt ved å få tak i rette vedkommende til rett tid. Som du nevner: Et viktig bispørsmål her er hva det koster mottaker å løse problemstillingen. Kanskje får innringer et svært godt svar om en arytmi, men konsekvensen er en stresset avslutning på en visitt som fører til gal diagnose på en annen sykere pasient.

      2) Heia gode sekretærer med god systemforståelse!

      3) Viktig å presiere at gule lapper ikke er journal ja. Tenker spontant at det formelle systemet med henvisninger skal stå som i dag, men at de med fordel kan sendes momentant uten frimerke.

      4) Tror på en løsning med grønt, gult og rødt lys for å motta konfereringer. Legen kan jo styre dette med en enkel knapp på kommunikasjonsenheten: Går inn for å formidle alvorlig diagnose, skrur samtidig over til rødt. Men dette er avansert, tenker samtidig at andre ting står foran i køen?

      5) Internt i ett sykehus får vi det til. Vanskelighetene med kommunikasjon er etter min erfaring størst når pasientene har tilhørighet i to ulike helseregioner, for mange pasienter samarbeider vi for eksempel med universitetssykehus i annen region. Når en først får tak i rette vedkommende er folk behjelpelige og flinke, men kommunikasjonsmessig er det vanntette skott der bare cd-rom, brev og telefonoppringninger kan passere.

      6) At slike systemer gror ut av EPJ-systemene er kanskje det mest logiske, særlig med tanke på innsynslogging og adgangskontroll?

      Verktøy som gir mer forstyrrelser trenger vi ikke. Dette med målbilde og organisering er det viktigste. Et spørsmål jeg blir stadig mer opptatt av: Hvor kan vi tro at initiativene skal komme fra for å lage fungerende systemer som dekker behovene?
      Facebook og smarttelefoner som har endret privathverdagen vår kom som gode produkter fra utlandet uten at vi som startet med det hadde forestilt oss at vi trengte noe sånt.

      Hva gjøres nå i 2013 de stedene i verden der helsekommunikasjon mellom leger i ulike sektorer fungerer best?

  • Nå til dags sjekker folk sine sms med en gang omtrent – hvorfor ikke ha et lignende system, jeg ser for meg i fremtiden at legene går rundt med små ipader som også er koplet til et meldingssystem, hvor man straks får varsel om ny melding, så kan vedkommende lese og svare hvorsomhelst…. Noe annet som hadde vært ønskelig er et system der man slipper å ringe og ringe, stå i kø, bli satt over her og der. I stedet burde det vært en felles innboks i de ulike sykehusene som så formidler beskjeden til rette vedkommende – f.eks. at man ønsker å få fakset over en epikrise på den og den, eller om noen kan ringe til den og den…. Systemet bør være like sikkert som dagens journalsystem. Sykepleiere, sekretærer, leger og annet fagpersonell bør ha tilgang til dette systemet. Men der må være en mulighet for å fange opp hvis noen ikke er tilstede, slik at meldingen blir videresendt til en annen som kan svare, evnt. at man får tilbakemelding om at vedkommende ikke er tilstede før den og den dato. Et slikt system kan også benyttes i portørtjenesten, jeg ser for meg en portørsentral som betjener hele sykehuset, der har de en felles pc, men hver portør har og en bærbar enhet hvor beskjeder popper opp på skjermen og de kan svare om de kan ta oppdraget. F.eks. følge en pasient til stue 7. Mulig dette er langt inn i fremtiden og forferdelig dyrt, men det er lov å drømme. Telefon og faks er gammeldags…….. Når det gjelder faksing av epikriser er det også ganske gammeldags, det burde bli lettere å få blålystilgang til notater man har behov for, man blir jo sporet og loggført, og alle må oppgi en måtelig grunn for å gå inn i journalen. Vi bør ha et kontrollsystem som sikrer at dette ikke blir misbrukt.

    • Gode ønsker, er helt enig med deg!
      Et første skritt på veien er sikkert gode ønskelister: Det gjør det mulig for programmerere å konstruere dette. Deretter blir det kanskje en politisk diskusjon om dette er en fornuftig avveining mellom informasjonssikkerhet og pasientsikkerhet?